Botulinumtoxin
Botulinumtoxin ist eine Substanz, die in der Natur von einem Bakterium produziert wird. In früheren Zeiten ist es in Zusammenhang mit verdorbenen Fleisch- und Wurstwaren bekannt geworden, die zu einer Lebensmittelvergiftung, dem Botulismus, geführt haben.
Heute wird sich die Wirkung von Botulinumtoxin in der Medizin zunutze gemacht. Der Wirkstoff wird unter kontrollierten Bedingungen aus Kulturen des Bakteriums Clostridium botulinum gewonnen und in Form eines Medikaments aufbereitet. Weil die Wirkung von Botulinumtoxin so stark ist, reichen wenige Milliardstel eines Gramms bereits aus, um Muskelverkrampfungen zu lösen.
In der Medizin wird Botulinumtoxin in kontrollierter Dosis dazu eingesetzt, überaktive Muskulatur, wie sie z.B. im Falle einer Dystonie vorliegt, vorübergehend zu entspannen.
In gewisser Weise ja – allerdings nicht in der zu medizinischen Zwecken eingesetzten Dosis und Anwendungsform.
Es gibt viele Beispiele natürlicher Substanzen, die giftig sind und dennoch in therapeutischen Dosen als Arzneimittel gute Dienste leisten. Ein Beispiel hierfür ist auch der Fingerhut, der zur Behandlung der Herzmuskelschwäche eingesetzt wird.
Botulinumtoxin wirkt dosisabhängig. Im Falle einer Lebensmittelvergiftung ist die Dosis im Blut so hoch, dass die Muskelaktivität zum Erliegen kommt. Außerdem verteilt sich das Gift durch den Blutkreislauf im gesamten Körper. Das kann unbehandelt lebensgefährliche Folgen haben.
Für eine medizinische Behandlung wird Botulinumtoxin als Medikament mit Namen Botulinum Neurotoxin Typ A aufbereitet und in ganz geringen Mengen mit einer Spritze injiziert. Dabei wird der Wirkstoff direkt an seinen Bestimmungsort, also in den Muskel, gespritzt und entfaltet auch nur dort seine Wirkung. Die Dosis wird individuell so gewählt, dass die Muskelaktivität nur in dem gewünschten therapeutischen Ausmaß verringert wird.
Der Wirkstoff Botulinum Neurotoxin Typ A ist ein vom Bakterium Clostridium botulinum hergestellter Proteinkomplex. Der Wirkstoff wird in einem aufwändigen Verfahren isoliert, gereinigt und für die medizinische Anwendung aufbereitet.
Botulinumtoxin Typ A wirkt hochspezifisch an der Verbindung zwischen Nerven und Muskeln.
An dieser so genannten motorischen Endplatte findet normalerweise die Signalübertragung von der Nervenzelle auf den Muskel statt, woraufhin dieser den Befehl zur Kontraktion erhält (der Muskel spannt sich an und verkürzt sich). Die Signalübertragung an der motorischen Endplatte erfolgt über einen chemischen Botenstoff, der von der Nervenzelle ausgeschüttet wird.
Wird Botulinumtoxin in den Muskel injiziert, dringt der Wirkstoff in die Nervenzelle ein und verhindert, dass der chemische Botenstoff an den Muskel abgegeben werden kann. Auf diese Weise wird die Signalübertragung von der Nervenzelle auf den Muskel vorrübergehend unterbunden. Abhängig von der Dosis ist unter dem Einfluss von Botulinumtoxin nur noch eine verringerte bis gar keine Muskelkontraktion mehr möglich.
Im Falle einer Dystonie reduziert die kontrollierte Injektion von Botulinumtoxin die fehlgesteuerten neuronalen Signale, die die krankhafte Daueranspannung des Muskels bewirken. Die überaktive Muskulatur kann sich zeitweilig entspannten, wodurch die Symptome (Krankheitszeichen) der Dystonie gemildert werden.
Wenige Tage nach der Injektion kann bereits eine Verbesserung gespürt werden. Innerhalb weniger Wochen erreicht die Wirkung der Behandlung ihr Maximum und hält in der Regel 3 bis 4 Monate an. Die Wirkung kann in Einzelfällen auch länger anhalten oder früher wieder verschwunden sein.
Da es sich bei der Wirkung von Botulinumtoxin an der Verbindung von Nerven und Muskeln um einen vorübergehenden Effekt handelt (man sagt auch, die Hemmung der Signalübertragung ist reversibel), und der Wirkstoff vom Körper nach und nach abgebaut wird, muss die Behandlung in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um so einen andauernden Therapieeffekt sicherzustellen.
Botulinumtoxin Typ A wird eingesetzt zur Behandlung von unterschiedlichen Erkrankungen mit einer krankhaft erhöhten Muskelanspannung. Dazu zählen Dystonien wie z.B. der Schiefhals (Torticollis spasmodicus) oder der Lidkrampf (Blepharospasmus) und spastische Krankheitsbilder, wie sie z.B. nach einem Schlaganfall auftreten. Darüber hinaus findet Botulinumtoxin Typ A noch in einer Anzahl weiterer Krankheitsbilder Anwendung.
Eine Behandlung mit Botulinumtoxin darf nicht erfolgen:
- Wenn der Patient unter einer generalisierten Störung der Muskeltätigkeit wie Myasthenia gravis oder z.B. Lambert-Eaton-Syndrom leidet.
- Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen anderen Bestandteil des Arzneimittels.
- Bei einer Infektion oder
- Bei einer Entzündung an der vorgesehenen Injektionsstelle.
Die verabreichte Dosis wird individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst. Dazu ermittelt der Arzt in der vorangehenden Untersuchung möglichst präzise den Spannungs- und Funktionszustand der betroffenen Muskulatur.
Das Medikament Botulinumtoxin wird mit einer feinen Spritze direkt in die überaktive Muskulatur injiziert. Dort entfaltet es nach wenigen Tagen seine Wirkung: Es kommt zu einer vorrübergehenden Entspannung des krankhaft angespannten Muskels. Spastische Krämpfe und unwillkürliche Bewegungen werden gemindert.
Da die Wirkung von Botulinumtoxin nur ein paar Monate anhält, muss die Injektion in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Der Vorteil hierbei ist, dass die Dosis bei jeder Behandlung neu angepasst und optimiert werden kann.
Botulinumtoxin ist ein ärztlich verordneter Wirkstoff, der verkrampfte Muskulatur entspannt. In der Regel wird der Wirkstoff aufgrund seiner lokalen Anwendung gut vertragen. Wie bei allen Arzneimitteln können auch bei der Anwendung von Botulinumtoxin Nebenwirkungen auftreten, die aber nicht jeden Patienten betreffen müssen.
Bitte informieren Sie sich umfassend mit Hilfe der Gebrauchsinformation des verordneten Präparats über mögliche Nebenwirkungen und wenden Sie sich für Rückfragen an Ihren Arzt.
Sollten bei Ihnen irgendwelche Nebenwirkungen auftreten, auch hier beziehungsweise in der Gebrauchsinformation nicht genannte, benachrichtigen Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker.
Zu Wechselwirkungen mit bestimmten Antibiotika und Muskel entspannenden Arzneimitteln fragen Sie bitte Ihren behandelnden Arzt.
Wenn bei Ihnen Schluck-, Sprech- oder Atemstörungen auftreten, verständigen Sie bitte umgehend den Notruf (112) oder bitten Sie Ihre Angehörigen, dies zu tun.
Eine sehr kleine Zahl von Patienten kann heftige oder allergische Reaktionen auf Botulinumtoxin entwickeln. Wie bei anderen Arzneimitteln treten diese Reaktionen nur selten auf, aber es ist wichtig zu wissen, wie Sie im Notfall reagieren sollten.
Wenn Sie eine Nesselsucht (Ausschlag mit roten Erhebungen), eine Schwellung (von Händen, Füßen, Fußgelenken, Gesicht, Lippen, Mund oder Rachenraum), eine keuchende oder pfeifende Atmung, Schwierigkeiten beim Atmen oder Atemnot bei sich beobachten oder sich einer Ohnmacht nahe fühlen, dann können dies Anzeichen einer schweren allergischen Reaktion sein.
Informieren Sie bitte sofort Ihren Arzt, wenden Sie sich an die Notaufnahme Ihres nächstgelegenen Krankenhauses oder wählen Sie den Notruf (112).
Mangelnder Therapieerfolg
Sollten Sie mit dem Ergebnis der Behandlung nicht ausreichend zufrieden sein, sprechen Sie bitte mit Ihrem behandelnden Arzt darüber. Dafür kann es verschiedene Ursachen geben.
Bewegungsstörungen sind sehr komplexe Erkrankungen. Verschiedene Muskeln oder Muskelgruppen können unterschiedlich stark zu den Symptomen des jeweiligen Krankheitsbildes beitragen. Diese Muskeln sind individuell und von Patient zu Patient verschieden, d.h. es gibt keine standardisierte Behandlung oder Dosis. Die Dosis wird an den einzelnen Patienten angepasst. Diese Anpassung kann über mehrere Injektionszyklen hinweg dauern. Die Erstbehandlung bringt daher nicht immer den gewünschten Effekt. Aus diesem Grund ist ein intensives Gespräch mit Ihrem behandelnden Arzt wichtig.
Die Muskeln oder Muskelgruppen, die zu den Symptomen Ihrer Erkrankung beitragen, können in unterschiedlichem Ausmaß beteiligt sein. Der behandelnde Arzt wird sich vorsichtig an die richtige Dosierung herantasten, da es keine standardisierte Dosis für dieses komplexe Krankheitsbild gibt. So kann es zunächst sein, dass sich der gewünschte Effekt nicht gleich nach der ersten Behandlung einstellt, sondern eine Änderung der Dosierung notwendig ist. Bitte sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt darüber.
Vor der Behandlung mit Botulinumtoxin sollte zusammen mit dem Arzt das Therapieziel festgelegt werden. Von der Art der Erkrankung hängt es ab, was eine Therapie bewirken kann. Bei einer Dystonie steht häufig die Linderung der Symptome (Krankheitszeichen) im Vordergrund. Die volle Funktionsfähigkeit der betroffenen Muskeln lässt sich meist nicht wiederherstellen.
Von Behandlung zu Behandlung verbessern sich die Beschwerden. Da die Symptome (Krankheitszeichen) vor einer erneuten Behandlung die Ausgangsstärke meist nicht wieder erreichen, kann es von Seiten des Patienten dazu führen, dass der Behandlungserfolg als nicht mehr so ausgeprägt wahrgenommen wird. Um einer solchen Fehleinschätzung vorzubeugen, wird die Symptomatik bzw. die Beeinträchtigung vor und nach der Behandlung häufig anhand von Fotos oder Videoaufzeichnungen dokumentiert.
Beim so genannten sekundären Therapieversagen ist eine vormals wirksame Behandlung mit Botulinumtoxin im Verlauf von mehreren Injektionszyklen immer schwächer und kürzer wirksam. Das Blut des Patienten wird dann auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen Botulinumtoxin untersucht. Diese Antikörper können die Wirksamkeit von Botulinumtoxin abschwächen oder gar verhindern.
Botulinumtoxin ist ein bakterielles Eiweiß. Das menschliche Immunsystem kann dieses Eiweiß unter bestimmten Umständen erkennen und an seiner Wirkung hindern, indem es Antikörper dagegen bildet. Dies kann nach wiederholten Injektionen auftreten und zum kompletten Wirkverlust führen.
Botulinumtoxin ist ein bakterielles Eiweiß. Das menschliche Immunsystem kann dieses Eiweiß unter bestimmten Umständen erkennen und an seiner Wirkung hindern, indem es Antikörper dagegen bildet. Dies kann nach wiederholten Injektionen auftreten und zum kompletten Wirkverlust führen (s. sekundäres Therapieversagen). Das Thema ist im Zusammenhang mit Botulinumtoxin aus verschiedenen Gründen relevant: Die Bildung von Antikörpern gegen das Botulinum Neurotoxin ist eine schwerwiegende Komplikation der Botulinumtoxin-Therapie. Sie kann zum völligen Therapieversagen führen.
Dystonie
Das Wort Dystonie leitet sich aus dem Altgriechischen ab (dys-: „schlecht“ oder „falsch“; tonos: „Spannung“) und bedeutet so viel wie „fehlerhafter Spannungszustand“ der Muskulatur. Es handelt sich um Bewegungsstörungen in Zusammenhang mit unkontrollierbaren Muskelanspannungen, die im zentralen Nervensystem verursacht werden.
Je nachdem, welche Körperregionen und Muskeln betroffen sind, können bei einer Dystonie wichtige Körperfunktionen wie etwa das Sehen, Sprechen, Essen, Fortbewegen oder Schreiben teils stark beeinträchtigt sein. Für die Betroffenen bedeutet dies, dass alltägliche Aktivitäten zu einer Herausforderung werden. Das kann mit schweren Einschränkungen in ihrem Privat- und Berufsleben verbunden sein, die dazu führen, dass Betroffene ihren bisherigen Job aufgeben müssen. Oftmals leiden sie auch unter dem Unverständnis, das ihnen häufig von ihrem sozialen Umfeld entgegen gebracht wird.
Bei einer Dystonie ist die Muskelanspannung in einzelnen oder mehreren Muskeln nicht mehr kontrollierbar. Das kann zu Fehlhaltungen (z.B. des Kopfes oder der Gliedmaßen), unwillkürlichen Bewegungen (z.B. Verkrampfungen der Augenlider oder Zittern des Kopfes) und funktionellen Beeinträchtigungen führen.
Dystonien treten in ganz unterschiedlichen Erscheinungsformen und Ausprägungen auf.
Sie können nur eine einzelne, wenige zusammenhängende oder mehrere, nicht benachbarte Körperregionen betreffen. Dementsprechend unterscheiden sich auch die von ihnen ausgehenden Symptome (Krankheitszeichen).
Eine detaillierte Beschreibung der unterschiedlichen Dystonieformen finden Sie im Abschnitt Dystonie – Was ist das?.
Fokale Dystonien sind Bewegungsstörungen, die nur eine einzelne Körperregion betreffen. Beispiele sind die relativ häufigen Dystonieformen zervikale Dystonie (oder Torticollis spasmodicus) und Blepharospasmus (Lidkrampf).
Bleibt die Dystonie auf zwei benachbarte Körperregionen begrenzt, spricht man von einer segmentalen Dystonie.
Demgegenüber gestellt sind die multifokalen und generalisierten Dystonieformen, die mehrere, auch nicht benachbarte Körperregionen, betreffen.
Dystonien entstehen in den motorischen Zentren im Gehirn. Sie können unterschiedliche Ursachen haben, die nicht immer bekannt sind.
In jedem Fall sind bei einer Dystonie die so genannten Bewegungszentren des ZNS betroffen, wodurch es zu einer Fehlsteuerung der Muskeln durch die dafür verantwortlichen Nervenbahnen kommt. Daraus resultieren unwillkürliche Muskelverkrampfungen, die je nach betroffener Region zu den unterschiedlichen Erscheinungsbildern von Dystonien führen.
Dystonien können sowohl als primäre Erkrankung, also ohne auszumachende anderweitige Ursache, als auch als Begleiterscheinung einer neurologischen Erkrankung (z.B. Parkinson) oder eines anderen medizinischen Ereignisses (z.B. Unfall, Medikamente) auftreten.
Eine Dystonie kann in jedem Alter auftreten und jeden treffen. Während sich die Dystonien, die im Kindesalter einsetzen, oftmals von einer Extremität auf den gesamten Körper ausbreiten, bleiben die Dystonien, die erstmalig im Erwachsenenalter auftreten, in der Regel auf einzelne Körperregionen begrenzt.
Dystonien sind gar nicht so selten, wie man denkt. In Deutschland sind etwa 160.000 Krankheitsfälle beschrieben. Kinder und Jugendliche sind mit einer Prävalenz von 1-4/100.000 an der neurologischen Bewegungsstörung erkrankt.
Dennoch sind die Erkrankung und ihre Krankheitszeichen den wenigsten bekannt. Aus diesem Grund stoßen Betroffene immer wieder auf Unverständnis gegenüber ihren Beschwerden.
Stigma ist das griechische Wort für „Wundmal“. Als Stigmatisierung wird ein Prozess in der Gesellschaft bezeichnet, bei dem Personen aufgrund eines (in der Regel negativ behafteten) Merkmals ein bestimmter Status zugeschrieben wird. Damit verbunden ist, dass nicht gerechtfertigte und zum Teil verletzende Rückschlüsse auf den Gesamtcharakter und die Lebensweise der Merkmalstragenden gezogen werden.
Menschen mit Dystonie widerfährt nicht selten eine Stigmatisierung ihrer Krankheitszeichen durch ihr soziales Umfeld. Aus Unwissenheit werden z.B. mit Fehlhaltungen verbundene Gleichgewichtsstörungen mit Alkoholkonsum und Kopfzittern mit psychischen Ticks gleichgesetzt.
Funktion des Muskels
Ein Muskel ist aktiv, wenn er sich zusammenzieht (kontrahiert). Dabei wird eine Bewegung ausgelöst. Gesteuert wird die Muskelaktivität über das zentrale Nervensystem (ZNS), das mit den Muskeln über Nervenbahnen verbunden ist.
Die Steuerung der willkürlichen (d.h. willentlich zu beeinflussenden) Muskulatur, auch Skelettmuskulatur genannt, erfolgt über die motorische Endplatte. Dies ist die Kontaktstelle zwischen Skelettmuskel und Nerv. Hier gibt die Nervenzelle den chemischen Botenstoff Acetylcholin an den Muskel ab und übermittelt ihm auf diese Weise die Information, aktiv zu werden. Die Gesamtheit aus Muskel und Nerv wird auch als motorische Einheit bezeichnet.
Bei der Muskelkontraktion wird chemische Energie (ATP), wie sie in unseren Zellen vorliegt, in mechanische Energie umgewandelt. Dabei kommt es zur vorübergehenden Muskelverkürzung (Muskelkontraktion), von der Bewegung ausgeht.
Eine willentlich ausgeführte Bewegung, also z.B. das Anheben eines Glases oder das Neigen des Kopfes, ist allerdings ein komplexer Vorgang, an dem mehrere Muskeln und Muskelgruppen beteiligt sind. Muskeln agieren dabei als Spieler und Gegenspieler (Agonisten und Antagonisten), deren Zusammenwirken die Bewegung bildet. Dabei können die beteiligten Muskeln sich nur aktiv zusammenziehen (kontrahieren) und müssen passiv, durch die Aktivität des Gegenspielers, gedehnt werden. Den Befehl zur Kontraktion erhält der Muskel über Nerven. Nach der Muskelkontraktion geht er für gewöhnlich wieder in einen entspannten Zustand über.
Der Muskel erhält über die ihn versorgenden Nerven die Information, ob und wenn ja, wie stark er sich anspannen soll. Diese Information kann direkt aus dem zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) oder über sogenannte Reflexbögen zum Muskel geleitet werden.
Störungen in der Nervenfunktion haben so auch einen unmittelbaren Einfluss auf die Aktivität der Muskeln. Die Information zur Anspannung wird von der Nervenzelle durch einen Botenstoff (Acetylcholin) an der motorischen Endplatte an den Muskel weitergegeben. Wird der Botenstoff nicht mehr oder seltener ausgeschüttet (auf diese Weise wirkt z.B. Botulinumtoxin), wird die Muskelaktivität gesenkt.
Diagnostik / Diagnosestellung
Diagnostik ist die Gesamtheit aller Maßnahmen, die zur Erkennung (Diagnose) einer Krankheit führen. Bildgebende (z.B. CT, MRT, Ultraschall) und andere Verfahren werden sowohl zu diagnostischen Zwecken als auch zur Unterstützung der Botulinumtoxin-Injektion verwendet.
Welche Diagnoseverfahren zum Einsatz kommen, hängt von der Form der Dystonie und der gewählten Therapiemaßnahmen ab.
Die Elektromyographie (EMG) ist ein technisches Untersuchungsverfahren, bei dem die natürliche, elektrische Aktivität eines Muskels gemessen wird. Sie gibt Hinweise darauf, ob der Muskel selbst erkrankt ist oder der Nerv, der diesen Muskel mit Information versorgt, nicht ausreichend funktioniert.
Ein entspannter Muskel zeigt normalerweise keine elektrische Aktivität. Schon bei einer leichten Anspannung (= Kontraktion) entstehen aber elektrische Potenziale, die bei stärkeren Muskelbewegungen weiter zunehmen. Bestimmte Erkrankungen der Muskeln (z.B. Dystonie, Spastik) ergeben auffällige Muster in der elektrischen Aktivität des untersuchten Muskels.
Praktische Anwendung in der Therapie mit Botulinumtoxin findet das EMG zur Identifikation des zu injizierenden Muskels. Diese Methode wird häufig dann angewendet, wenn der betreffende Muskel nicht tastbar ist. Die Überaktivität des Muskels lässt sich optisch oder akustisch darstellen.
Die Elektrostimulation wird genutzt, um einzelne Muskeln für die Injektion von Botulinumtoxin zu identifizieren. Dabei wird eine Nadelelektrode, die gleichzeitig auch zur Injektion verwendet werden kann, in den Muskel gestochen. Durch elektrische Ströme wird der Muskel zur Kontraktion gebracht und die korrekte Lokalisation der Elektrode kontrolliert.
Die Computertomografie kommt bei der Injektion schwer zu identifizierender Muskeln zum Einsatz. Das kann z.B. die tiefe Nackenmuskulatur bei komplizierten zervikalen Dystonien sein.
Zunächst wird eine CT-Aufnahme der entsprechenden Körperregion gemacht. Dann werden die Zielmuskeln identifiziert und die genaue Einstichstelle festgelegt. Die notwendige Einstichtiefe wird anhand der CT-Aufnahmen ausgemessen. Nach der Positionierung der Nadel wird eine Kontrollaufnahme gemacht. Ist die Nadel korrekt positioniert, erfolgt die Injektion. Abschließend kann noch eine Kontrollaufnahme gemacht werden, auf der das injizierte Toxin im Zielgebiet zu sehen ist.
Zur Identifizierung der Muskeln kann neben der Elektromyografie auch die Sonografie verwendet werden. Im Ultraschallbild kann der erfahrene Anwender die verschiedenen Muskeln im Zielgebiet lokalisieren und den gewünschten Muskel identifizieren.
Diese Methode wird vor allem bei tiefliegenden Muskeln, die nicht tastbar sind, angewendet.
Skalen sind Bewertungsverfahren, mit deren Hilfe verschiedene Aspekte der Erkrankungen beurteilt und dokumentiert werden können. Sie sind unerlässlich zur Feststellung von Therapieerfolgen und Verbesserungen. Anhand von unterschiedlichen Skalen können zum einen die Empfindungen des Patienten, zum anderen objektiv gemessene Erfolge erfasst werden.